اندومتریوز

اندومتریوز چیست؟

اندومتریوز زمانی اتفاق می افتد که اندومتریوم در بافت سالم رحم شروع به رشد کردن می کند. گسترش این بیماری در درون رحم می تواند بر روی تخمک گذاری، لوله های رحمی و دریچه های رحمی اثر منفی و مخرب داشته باشد. به وجود امدن کیست، ضایعات رحمی و یا زخم دهانه ی رحم از جمله مشکلاتی است که این بیماری می تواند به همراه داشته باشدو باعث ایجاد لایه ای غلیظ در موضع آسیب دیده گردد.

این بیماری در افراد مختلف اثرات متفاوتی می تواند داشته باشد. در برخی از بیماران ممکن است هیچ درد و ناراحتی ای ایجاد نکند اما در برخی از زنان ممکن است باعث درد خفیف در ناحیه ی رحم گردد. برخی از افراد بیمار نیز ممکن است با ابتلا به این بیماری دچار تغییراتی در عادت ماهیانه ی خود گردند. برخی نیز ممکن است هنگام ایجاد رابطه ی جنسی با شریک خود ناراحتی و درد را تجربه نمایند. در اندکی از موارد نیز ممکن است فرد در تمامی شرایط ذکر شده احساس درد و ناراحتی نماید.

اندومتریوز ممکن است ۱۰ درصد از زنان را به خود درگیر نمایدو چیزی حدود ۲۵ درصد از زنانی که با مشکلات ناباروری رو به رو هستند به این بیماری دچار شده اند.

 

چه عواملی سبب ابتلا به اندومتریوز می گردد؟

هنوز هیچ کس این مساله را به خوبی نمی داند.

بافتی که به این بیماری مبتلا شده است عملا از چرخه ی عادت ماهیانه خارج می گردد. به عبارت دیگر؛ بافتی که درگیر این بیماری شده است دیگر نمی تواند وظیفه ی خود را به خوبی ایفا نماید. بافت هایی که ممکن است درگیر این بیماری شوند متفاوت اند. از واژن و رحم گرفته تا نواحی بالای رحمی که نزدیک شکم هستند.

بنا بر باور بسیاری از محققان؛ این بیماری خطرناک نمی باشد اما در صورت نادیده گرفتن علائم آن ممکن است باعث ایجاد اندومتریوز در فرد مبتلا گردد.

برخی باور دارند که سیستم ایمنی بدن نیز در این بیماری درگیر می شود و با از بین بردن بافت آلوده و خارج ساختن آن از بدن اقدام به ترمیم وضعیت سلامتی بدن می نمایند. اندومتریوز زمانی اتفاق می افتد که سیستم ایمنی بدن قادر نباشد تا بافت درگیر شده را از بدن خارج نماید.

نظریه ی دیگری که در رابطه با این بیماری مطرح است عبارت است از این که فرد بیمار، اندومتریوز را از بافت جنینی کسب می نماید.

 

نشانه های ابتلا به اندومتریوز چیست؟

این بیماری در افراد مختلف اثرات متفاوتی می تواند داشته باشد. در برخی از بیماران ممکن است هیچ درد و ناراحتی ای ایجاد نکند اما در برخی از زنان ممکن است باعث درد خفیف در ناحیه ی رحم گردد. نشانه هایی که در ادامه ی مقاله به آن ها اشاره شده است در اثر ابتلا به این بیماری ایجاد می گردند. این علائم بسته به شرایط فرد می تواند خفیف یا شدید باشند:

  • احساس درد قبل از شروع قاعدگی
  • احساس درد در قسمت رحم، پشت و پهلو در هنگام عادت ماهیانه
  • خون ریزی شدید هنگام قاعدگی
  • ایجاد درد در ناحیه ی روده، اسهال و یبوست هنگام قاعدگی
  • تکرر ادرار یا ادرار دردناک هنگام قاعدگی
  • رابطه ی جنسی دردناک
  • ایجاد اختلالاتی در بارداری و بعضا عدم امکان بارداری در فرد

اندومتریوز چگونه قابل شناسایی است؟

اگر احساس می کنید که علائم ذکر شده در بالا را دارا هستید؛ وضعیت بدن خود را حداقل به مدت چند هفته یا چند ماه زیر نظر داشته باشید. هر مشکلی که احساس کردید به آن دچار شده اید و در روند فعالیت های روزانه ی شما اختلال ایجاد کرده است را یادداشت نمایید و هنگام مراجعه به پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی به او نشان دهید تا بتواند اطلاعات مناسبی از وضعیت سلامتی شما را به دست بیاورد تا بتواند تصمیم درستی در رابطه با بیماری شما بگیرد.

کاری که متخصص در اولین مرحله بر روی شما انجام می دهد عبارت است از بررسی و ارزیابی علائمی که شما به آن ها دچار شده اید. با شما راجع به سابقه ی بیماری و خانوادگیتان صحبت خواهد کرد و احتمالا از شما می خواهد که آزمایش لگنی را انجام دهید. در خلال این آزمایش، وضعیت ادرار شما مورد بررسی قرار می گیرد. نکاتی که در آن مورد توجه قرار می گیرد عبارت است از وجود کیست در آن، تغییر موقعیت سیستم ادراری، وجود اختلالات احتمالی و این که آیا موضع و یا مواضع مورد بررسی از نظر بافتی و اندازه ای سالم هستند و یا ضخیم تر از حد نرمال شده اند. ضخیم تر شدن بافت ها همان طور که در قبل نیز به آن اشاره شده است ممکن است یک نشانه ی قوی از وجود مشکلی در بدن فرد بیمار باشد. همان طور که اشاره شده است؛ ضخیم شدن غیر عادی یک بافت در دستگاه تناسلی داخلی بدن فرد مبتلا می تواند نشانه ای قوی از احتمال ابتلا به بیماری اندومتریوز باشد که با انجام این قبیل آزمایش ها قابل شناسایی و درمان است. یکی دیگر از راه هایی که می توان با انجام دادن از احتمال وجود کیست در دستگاه تناسلی داخلی بدن فرد مبتلا اطمینان حاصل نمود؛ استفاده از آزمایش های اولتراسوند می باشد. با انجام چنین آزمایش هایی؛ پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی می تواند متوجه شود که آیا کیستی در این نواحی در بدن فرد ایجاد شده است یا خیر. وجود کیست همان طور که در قبل نیز به آن اشاره شده است ممکن است یک نشانه ی قوی از وجود مشکلی در بدن فرد بیمار باشد. همان طور که اشاره شده است؛ وجود کیست در دستگاه تناسلی بدن فرد مبتلا می تواند نشانه ای از احتمال ابتلا به بیماری اندومتریوز باشد که با انجام این قبیل آزمایش ها قابل شناسایی و درمان است.

نکته ای که در همین رابطه می بایست به آن اشاره شود این است که زمانی که پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی پی به وجود برخی از علائم این بیماری در بدن فرد بیمار ببرد؛ فورا اقدام به درمان نخواهد کرد. او می بایست تا قبل از هر چیز از وجود این بیماری در بدن فرد اطمینان حاصل نماید. شاید این پرسش در این جا مطرح شود که مگر او نتوانسته است که علائمی از این بیماری را تشخیص دهد؟ پاسخ مثبت است اما هنوز مطمئن نیست. برای اطمینان حاصل کردن از این که وجود این نشانه ها و علائم در بدن فرد قطعی است یا خیر نیاز به روشی دارد تا بتواند از وجود این بیماری اطمینان حاصل نماید. یکی از روش هایی که می تواند در این جا بسیار کمک حال پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی باشد عبارت است از لاپاروسکوپی. پزشک با استفاده از این روش می تواند مطمئن گردد که آیا وجود نشانه های بیماری اندومتریوز دیده شده در بدن فرد بیمار جدی هستندو آیا نیاز به درمان دارند یا خیر. و این که آیا خود سیستم ایمنی بدن می تواند بافت آلوده شده را از بدن دفع نماید. کل مدت زمانی که لاپاروسکوپی به طول می انجامد شاید به یک روز کامل نیز نرسد:

  • اولین قدم برای انجام این کار این است که پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی ابتدا بی حسی به موضعی که می خواهد عمل را در ان قسمت انجام دهد تزریق می کند، سپس برشی کوچک در ناحیه ی زیر ناف فرد ایجاد می نماید. سپس لوله ای کوچک که در سر آن دوربینی با نور کافی تعبیه شده است را وارد بدن فرد بیمار می کند. ( اسم این قسمت لاپاروسکوپ می باشد.)
  • قبل از آن که پزشک اقدام به بررسی وضعیت اندام های فرد بیمار نماید؛ داخل موضع را پر از گاز کربن دی اکسید می نماید تا با تزریق این گاز؛ ارگان های بدن فرد منبسط شوند تا او راحت تر بتواند وضعیت داخل بدن فرد بیمار را با کمک دستگاه لاپاروسکوپ مشاهد کند. زمانی که این کار انجام شد؛ اقدام به مشاهده ی اندازه، وضعیت و تعداد اندام هایی که به اندومتریوز مبتلا شده اند می نماید.
  • در برخی از موارد نیز ممکن است پزشک بنا به صلاح دید قسمتی از بافت مورد نظر را از بدن فرد خارج سازد تا بتواند وضعیت آن را بیش تر و دقیق تر مورد بررسی قرار دهد.

شاید در این جا این پرسش مطرح شود که ملاک پزشکان متخصص زنان وزایمان و نازایی برای سالم بودن و یا نبودن یک بافت چه می باشد. در پاسخ به این پرسش بایستی گفت که برای این کار ملاک و نقطه ی حداقلی توسط متخصصین این امر در نظر گرفته شده است. این ملاک ها و حداقل ها عبارت اند از  اندازه و تعداد بافت و یا بافت های درگیر شده. به این معنی که اگر بافت هایی که پزشک در لاپاروسکوپی مشاهده می نماید؛ از نظر اندازه و تعداد بیش تر و یا بزرگ تر از آن چه که در استاندارها آورده شده است باشند؛ نشان دهنده ی وجود بیماری اندومتریوز در فرد است. از همین رو؛ چهار طبقه بندی برای این بیماری انجام شده است که در ادامه توجه شما را به آن جلب می نماییم:

  • خفیف ( ۱ تا ۵ نقطه)
  • ملایم ( ۶ تا ۱۵ نقطه)
  • معمولی ( ۱۶ تا ۴۰ نقطه)
  • شدید ( بیش تر از ۴۰ نقطه )

آیااندومتریوز قابل درمان است؟

هنوز متخصصان در این زمینه نتوانسته اند درمان قطعی ای برای اندومتریوز پیدا نمایند. اما گزینه هایی برای این کار یافت شده است. نوع درمان بستگی کامل به شدت بیماری ای دارد که بیمار به ان گرفتار شده است. از جمله موارد دیگری که می توانند بر روی نوع درمان موثر باشند عبارت اند از محل قرار گیری بافتی که درگیر شده است و هم چنین سرعت رشد آن. هر چه این دو عامل نام برده شده وضعیت بحرانی تری داشته باشند؛ وضعیت برای فرد بیمار خطرناک تر می باشد و بایستی تا روش درمانی قوی تر و شدیدتری برای مقابله باآن مورد استفاده قرار گیرد.

در کنار این عوامل؛ سن و سال نیز یکی دیگر از فاکتورهای حیاتی اثر گذار در این بیماری است. چرا که با افزایش سن؛ احتمال ابتلا به بیماری اندومتریوز نیز افزایش می یابد. اثری که سن می تواند بر روی این بیماری بگذارد می توان گفت از هر عامل دیگری بیش تر می باشد. چرا که با بالا رفتن سن فرد بیمار؛ احتمال درمان او نیز کاهش می یابد و در صورت مواجهه با این وضعیت؛ بایستی درمان را شدید تر انجام داد.

شرایط اما می تواند در دوران یائسگی و پس از آن متفاوت باشد. علت این مساله نیز آن است که دیگر حیات جنسی و باروری در فرد به اتمام رسیده است؛ احتمال ابتلا و طول درمان این بیماری در فرد بیمار در مقایسه با سایر گروه های سنی کمتر می شود. با این وضعیت؛ جایی برای نگرانی وجود ندارد. چرا که سیستم بارداری و دستگاه تناسلی داخلی فرد از مرحله ی بحرانی گذشته است و خطر چندانی متوجه او نیست.

 

درمان اندومتریوز

اولین کاری که پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی بایستی در زمینه ی بیماری فرد مبتلا انجام دهد این است که شدت بیماری را در بدن او تشخیص دهد. بسته به این که وضعیت بیماری در بدن فرد مبتلا خفیف، ملایم، معمولی و یا شدید باشد؛ نوع درمان و طول دوره ی درمان توسط پزشک نیز می تواند متفاوت باشد. از این رو؛ اولین و مهم ترین کاری که می بایست انجام شود عبارت است از تشخیص شدت درمان. چرا که با مشخص شدن شدت درمان می تواند مشخص نمود که چه درمانی و در چه بازه ی زمانی ای برای بهبود این بیماری مناسب است. نکته ی دیگری که بر روی این مساله می تواند اثر گذار باشد عبارت است از تمایل فرد مبتلا به بارداری. اگر فردی قصد بارداری نداشته باشد؛ می توان روش و طول درمان را متناسب با شدت و ضعف بیماری تعیین نمود. اما اگر فرد بیمار قصد بارداری داشته باشد؛ در این جا بایستی این نکته را در نظر داشت و روش درمان و طول دوره ی درمان را طوری تعیین نمود که فرد بتواند علاوه بر بهبودی؛ بارداری را نیز تجربه نماید تا در حین بارداری و در هنگام وجود جنین در رحم خود با مشکلی رو به رو نشود.

اگر فرد بیمار قصد بارداری داشته باشد این گزینه ها روی میز هستند

برای اندومتریوزهای خفیف و ملایم

  • پزشک ممکن است بافت های آلوده را در لاپاروسکوپی بردارد. با انجام این کار؛ تقریبا ۴۰ درصد از بیماران شانس بارداری در هشت و یا نه ماه پس از انجام این عمل را دارند.
  • زنان زیر ۳۵ سال می توانند روند درمان را متوقف سازند و به مدت شش ماه برای بارداری تلاش نمایند. اگر فرد در این مدت باردار نشد؛ دکتر برای او قرص های بارداری را تجویز می نماید.
  • زنانی که ۳۵ سال به بالا هستند؛ بایستی در این فرجه ی شش ماهه قرص های بارداری را نیز مصرف نمایند تا بیش تر ین احتمال بارداری در آن ها اتفاق بیفتد. ۹ تا ۱۰ درصد از زن هایی که از کلومیفن استفاده کرده اند موفق به بارداری شده اند. استفاده از گنادوتروپین نیز می تواند شانس بارداری در این افراد را تا ۹ تا ۱۵ درصد افزایش دهد. نکته ای که در این جا بایستی به آن اشاره شود این است که مصرف این قرص ها بایستی همزمان با استفاده از روش های درمان بارداری باشد.
  • اگر روش های بارداری مناسب نبود؛ لاپاروسکوپی تجویز می شود.

برای اندومتریوزهای معمولی و شدید

  • بیمار با انجام لاپاروسکوپی معمولا بهبود می یابد.
  • اگر سه تا شش ماه از عمل شما گذشته است و هنوز باردار نشده اید؛ روش IVF می تواند جایگزین مناسبی باشد. به خصوص برای زنان مسن تر از ۳۵ سال. برای زنان ۳۴ سال به پایین شانس بارداری در این روش ۴۲ درصد است. برای زنان ۳۵ تا ۳۷ سال ۳۰ درصد، برای زنان ۳۸ تا ۴۰ سال ۲۱ درصد، برای زنان ۴۱ تا ۴۲ سال ۱۵ درصد و برای زنان مسن تر از ۴۳ سال تنها ۲ درصد است.

 

اگر فرد بیمار قصد بارداری ندارد این گزینه ها روی میز هستند

برای اندومتریوزهای خفیف، ملایم و معمولی

  • نیاز به بررسی های دوره ای دارید. چرا که ممکن است این بیماری در مقطعی از زمان برطرف شود اما دوباره ظهور کند و در تمام آزمایش ها دیده نشود.
  • اگر پیش از قاعدگی خود اندکی درد احساس می کنید؛ مسکن ها می تواند کافی باشد.
  • استفاده از قرص ها پیش گیری از بارداری می تواند اثرات و دردهای این بیماری را تسکین دهد. مصرف این قرص ها برای افرادی است که نمی خواهند باردار شوند و بایستی تحت نظر پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی انجام گیرد.

برای اندومتریوزهای معمولی و شدید

  • دردهایی که بر اثر اندومتریوزهای معمولی و شدید ایجاد می گردند؛ با استفاده از قرص هایی که اقدام به آزادسازی هورمون می نماید می توانند تسکین یایبند. این قرص ها با تغییراتی که در هورمون استروژن در بدن زن می دهد؛ اقدام به تغییرات در وضعیت این بیماری در بدن فرد بیمار می گردد و با ایجاد تعادل هورمونی باعث می شود که اول بیماری از بدن فرد رخت بربندد و ثانیا کسی که به این بیماری مبتلا شده است بیش از پیش اماده ی بارداری گردد.

استفاده از روش GnRH  می تواند جلوی پیش روی این بیماری را بگیرد اما نمی تواند آن را کاملا درمان نماید. به همین دلیل؛ این امکان وجود دارد که اگر بیمار مصرف دارو را قطع کند؛ احتمال بازگشت بیماری در بدن فرد وجود دارد. GnRH  هم چنین ممکن است هزینه ی بالایی داشته باشد و تمامی افراد قادر به پرداخت هزینه های آن نباشند. هم چنین مصرف این دارو ممکن است دارای عوارض جانبی ای باشد که بیش از هر گروه سنی می تواند زنان یائسه را درگیر خود نماید. از جمله عوارضی که مصرف این قرص ها می تواند برای فرد بیمار به همراه داشته باشد عبارت است از گر گرفتگی، خکشی واژن و کاهش تراکم بافت استخوان که می تواند به پوکی استخوان دامن بزند. زنانی که یائسه شده اند به اندازه ی کافی در معرض پوکی استخوان قرار دارند و ابتلا به بیماری های این چنینی ممکن است وضعیت آن ها را تشدید نماید و باعث ایجاد پوکی استخوان بی برگشت در آن ها شود.

بسته به این که وضعیت بیمار چگونه است و پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی چه روش هایی را برای درمان فرد بیمار مورد استفاده قرار دهد؛ طول دوره ی درمان این روش چیزی حدود شش ماه و یا کم تر است. اما در مواردی که میزان کافی استروژن یا پروژسترون برای کاهش عوارض جانبی به بدن فرد مبتلا برسد؛ او این توانایی را پیدا می کند که از روش GnRH  به مدت بیش تر از شش ماه برای بهبود خود استفاده نماید.

  • اگر علائم بیماری پس از استفاده از داروها و قرص های مربوطه در مدت زمان در نظر گرفته شده کارساز نبود و اثری نکرد؛ راه برای عمل های جراحی باز می گردد و امکان استفاده از این روش ها بیش از پیش در نظر پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی پر رنگ می گردد. استفاده از عمل های لاپاروسکوپی و لاپاروتومی می تواند باعث جلوگیری کردن از گسترش شیوع این بیماری به سایر قسمت های بدن و یا تشدید آن در موضع درگیر شود. یکی از بزرگترین محاسنی که استفاده از این روش دارد این است که با استفاده از این عمل های جراحی دیگر نیازی به خارج ساختن عضو درگیر نمی باشد و می توان با همان عمل جراحی بیمار را درمان نمود.
  • اما در شرایطی که شدت بیماری بسیار زیاد باشد و آسیب های وارده به بدن فرد بیمار شدید باشد؛ پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی ممکن است نتواند اندام را درمان نماید و مجبور باشد تا کل و یا قسمتی از اندام درگیر شده را از بدن فرد بیمار خارج سازد. این ارگان بسته به این که شدت بیماری چقدر باشد می تواند لوله های رحمی، تخمدان و یا حتی خود رحم باشد. البته ذکر این مساله در این جا لازم و ضروری است که اگر بنا بر تشخیص پزشک متخصص زنان و زایمان و نازایی نیاز به برداشتن کامل رحم از بدن فرد باشد؛ چنین بیماری دیگر هرگز نخواهد توانست تا بارداری را تجربه نماید. چرا که دیگر دستگاه تناسلی داخلی در بدن او وجود ندارد که بخواهد جنینی در آن به وجود بیاید و رشد کند. از این رو این دسته از افراد بایستی از سایر روش های فرزند آوری استفاده نماید. روش هایی نظیر استفاده از لقاح آزمایش گاهی و یا قبول حضانت فرزند که در مقاله های پیشین به تمامی این موارد و راه کارها به طور مفصل اشاره شده است.

 

درمان اندومتریوز چقدر طول می کشد؟

اولین کار این است که شدت بیماری در بدن فرد بیمار تشخیص داده شود. بسته به این که وضعیت بیماری در بدن فرد مبتلا خفیف، ملایم، معمولی و یا شدید باشد؛ نوع درمان و طول دوره ی درمان توسط پزشک نیز می تواند متفاوت باشد. از این رو؛ اولین و مهم ترین کاری که می بایست انجام شود عبارت است از تشخیص شدت درمان. چرا که با مشخص شدن شدت درمان می تواند مشخص نمود که چه درمانی و در چه بازه ی زمانی ای برای بهبود این بیماری مناسب است. اما بایستی در ادامه این مساله را اضافه نمود که هنوز هیچ درمان قطعی برای این روش پیدا نشده است. از همین رو نباید این اشتباه را کرد که با درمان های موقتی می توان از شر این بیماری خلاص شد. حتی روش هایی مانند هورمون درمانی و یا عمل جراحی نیز در صورت انجام شدن و رها کردن وضعیت بیماری؛ ممکن است پس از گذشت زمانی نه چندان طولانی مجددا به سراغ بدن فرد بیمار بیاید و بدن او را درگیر خود نماید.

برای اینکه در هنگام ابتلا به این بیماری احساس بهتری داشته باشم چه کارهایی می توانم انجام دهم؟

در ادامه روش هایی آورده شده است که می تواند در تسکین درد ناشی از ابتلا به این بیماری بسیار موثر باشند و درد آن را هر چه زودتر فروکش نمایند:

  • استراحت مطلق و مناسب بر روی یک مبل چند نفره ی راحت و یا بر روی تخت خوابی نرم و راحت
  • دوش آب گرم
  • قرار دادن کیسه ی آب گرم بر روی ناحیه ی رحم در زمان استراحت در منزل
  • تغییر عادات و رفتارهای تغذیه ای . از جمله روش های مناسبی که می توانید در تغذیه خود از آن بهره ببرید عبارت است از اضافه کردن فیبر، غلات، میوه ها و سبزیجات بیش تر به وعده های غذایی خود. هر چه استفاده از این مواد غذایی بیش تر باشد؛ بدن شما در مقابل دردهای ناشی از این بیماری بیش تر مقاوم می باشد.
  • افرادی که از درد این بیماری رنج می برند می توانند با انجام فعالیت های سبک ورزشی از این درد بکاهند. استفاده از ورزش هایی مانند یوگا، تمرین درست تنفس کردن، مدیتیشن یا مراقبت ذهن و تصویر سازی ذهنی همگی می توانند در تسکین درد این بیماری در افراد مبتلا مفید واقع گردند.
  • هم چنین برای افراد بیمار این امکان فراهم است تا با پزشک مورد اطمینان خود در این زمنیه مشورت کند و از بهترین و ومناسب ترین روش برای تسکین درد استفاده نماید.
  • می توانید از تجربیات سایر زنانی که پبیش از شما به این درد مبتلا شده اند بهره برداری کنید و با در اختیار قرار دادن اطلاعت خود به آن ها، سعی نمایید تا بهترین کار ممکن را انجام دهید. در این رابطه گروه هایی در شبکه های مجازی وجود دارند که می توانید با عضویت در ان ها اقدام به تبادل اطلاعات نمایید و دانش خود در این زمنیه را هر چه بیش تر گسترده نمایید.

 

آیا اندومتریوز قابل پیش گیری است؟

اگر چه بسیاری از روش های درمانی در رابطه با این بیماری وجود دارد که می تواند از وقوع علائم و دردهای این بیماری بکاهد؛ اما بایستی این نکته را در انتها اضافه نمود که متاسفانه این بیماری قابل پیش گیری نمی باشد و افرادی که به این بیماری مبتلا می شوند بایستی تنها به فکر کنتر آن باشند.

 

منابع

https://www.sartcorsonline.com/rptCSR_PublicMultYear.aspx

http://www.cdc.gov/art/ART2011/sect4_fig38-42.htm#f41

http://www.cdc.gov/art/reports/index.html

تمامی حقوق تاپی شاپی متعلق به این سایت است. آماده سازی سایت توسط آرشیتا وب

ورود با نام‌کاربری و گذرواژه

فراموشی گذرواژه